8 Penyebab Nyeri Sendi, Gejala, Dan Cara Pengobatannya Yang Wajib Dipraktekan

Nyeri sendi merupakan gejala yang dapat disebabkan oleh berbagai kondisi medis, penyebab nyeri sendi termasuk rematik seperti osteoartritis, artritis reumatoid, dan lupus, cedera pada sendi, infeksi sendi, penyakit autoimun, obesitas, degenerasi sendi dan lainnya. Nyeri sendi dapat menyebabkan rasa sakit, kekakuan, dan pembengkakan pada sendi yang terkena. Untuk mengetahui penyebab pasti dan menentukan jenis terapi yang sesuai, sebaiknya melakukan konsultasi dengan dokter.

Penyebab nyeri sendi dapat bervariasi dan dapat disebabkan oleh berbagai faktor, diantaranya

Penyebab Nyeri Sendi
Penyebab Nyeri Sendi

Osteoartritis

Osteoartritis adalah salah satu penyebab nyeri sendi. Ini adalah jenis rematik degeneratif yang ditandai dengan kerusakan pada tulang rawan yang melapisi sendi. Kerusakan ini dapat menyebabkan nyeri, kekakuan, dan keterbatasan dalam gerakan sendi.

Faktor risiko untuk osteoartritis termasuk usia yang lebih tua, obesitas, cedera pada sendi, dan aktivitas fisik yang berlebihan. Beberapa jenis sendi, seperti lutut dan sendi tangan, lebih rentan terhadap osteoartritis dibandingkan sendi lainnya.

Osteoartritis dapat diobati dengan obat-obatan analgetik dan anti-inflamasi non-steroid (NSAID), fisioterapi, dan perubahan gaya hidup seperti diet dan olahraga yang sesuai. Beberapa kasus yang parah juga dapat diindikasikan untuk operasi.

Artritis Reumatoid

Penyebab Nyeri Sendi
Penyebab Nyeri Sendi

Artritis Reumatoid (RA) merupakan salah satu penyebab nyeri sendi. Ini adalah jenis rematik inflamatori yang menyebabkan inflamasi pada sendi, yang dapat menyebabkan kerusakan permanen pada jaringan sendi. RA dapat menyebabkan nyeri, kekakuan, dan pembengkakan pada sendi yang terkena.

Penyebab pasti RA tidak diketahui, tetapi faktor genetik dan lingkungan diyakini memainkan peran penting. RA lebih umum terjadi pada wanita dan orang yang lebih tua. Beberapa jenis sendi, seperti sendi tangan, lutut, dan pergelangan kaki, lebih rentan terhadap RA dibandingkan sendi lainnya.

RA dapat diobati dengan obat-obatan imunosupresan, obat-obatan anti-inflamasi, obat-obatan golongan kortikosteroid, fisioterapi, dan perubahan gaya hidup seperti diet dan olahraga yang sesuai. Beberapa kasus yang parah juga dapat diindikasikan untuk operasi. Pada kondisi ini, dokter biasanya akan mengkombinasikan beberapa jenis obat dan terapi untuk mengontrol inflamasi dan mencegah kerusakan sendi yang lebih lanjut.

Lupus

Penyebab Nyeri Sendi
Penyebab Nyeri Sendi

Lupus adalah jenis penyakit rematik sistemik yang dapat menyebabkan inflamasi pada berbagai organ tubuh, termasuk sendi. Nyeri sendi adalah salah satu gejala yang umum terjadi pada penderita lupus.

Penyebab pasti lupus tidak diketahui, tetapi faktor genetik dan lingkungan diyakini memainkan peran penting. Lupus lebih umum terjadi pada wanita dan orang yang lebih muda. Beberapa jenis sendi, seperti sendi tangan, lutut, dan pergelangan kaki, lebih rentan terhadap inflamasi pada lupus dibandingkan sendi lainnya.

Lupus dapat diobati dengan obat-obatan imunosupresan, obat-obatan anti-inflamasi, obat-obatan golongan kortikosteroid, fisioterapi, dan perubahan gaya hidup seperti diet dan olahraga yang sesuai. Pada kondisi ini, dokter biasanya akan mengkombinasikan beberapa jenis obat dan terapi untuk mengontrol inflamasi dan mencegah kerusakan organ yang lebih lanjut.

Baca Juga : 10 Penyebab Nyeri Sendi Lutut Yang Harus Diwaspadai

Cedera

Cedera pada sendi dapat menjadi salah satu penyebab nyeri sendi. Cedera yang dapat menyebabkan nyeri sendi meliputi:

  1. Patah tulang: Patah tulang pada sendi dapat menyebabkan nyeri yang sangat hebat dan keterbatasan dalam gerakan.
  2. Ligamen atau tendon yang terkilir: Cedera pada ligamen atau tendon yang menghubungkan tulang dengan otot dapat menyebabkan nyeri, pembengkakan, dan keterbatasan dalam gerakan.
  3. Cedera bursa: Bursa adalah cairan yang melapisi sendi yang dapat mengalami inflamasi dan menyebabkan nyeri.
  4. Cedera otot: Cedera pada otot yang menopang sendi dapat menyebabkan nyeri dan keterbatasan dalam gerakan.
  5. Cedera akibat overuse: Aktivitas yang berlebihan dapat menyebabkan cedera pada sendi, seperti tendinitis atau sindrom impingement.

Untuk mengatasi cedera sendi, sebaiknya berkonsultasi dengan dokter untuk menentukan jenis terapi yang sesuai, yang dapat meliputi fisioterapi, obat-obatan, atau bahkan operasi. Cedera sendi yang diderita sebaiknya diatasi secepat mungkin agar tidak menimbulkan masalah yang lebih berat.

Infeksi

Infeksi penyebab nyeri sendi. Infeksi sendi dapat disebabkan oleh bakteri, virus, atau jamur yang masuk ke dalam sendi. Infeksi sendi dapat menyebabkan nyeri, pembengkakan, dan demam. Infeksi sendi dapat menyebar dari infeksi lain di tubuh atau dapat berasal dari luka yang menyebar ke sendi.

Beberapa jenis infeksi sendi yang paling umum termasuk septic arthritis (infeksi bakteri dalam sendi) dan arthritis yang disebabkan oleh virus seperti virus parainfluenza dan virus Coxsackie.

Untuk mengatasi infeksi sendi, perlu dikonsultasikan dengan dokter untuk menentukan jenis terapi yang sesuai, yang dapat meliputi pemberian antibiotik atau antivirus, fisioterapi, dan operasi jika diperlukan. Infeksi sendi harus ditangani dengan segera karena dapat menyebabkan kerusakan permanen pada jaringan sendi jika tidak diatasi dengan cepat.

Penyakit autoimun

Penyakit autoimun penyebab nyeri sendi. Penyakit autoimun adalah kondisi di mana sistem kekebalan tubuh menyerang jaringan tubuh sendiri, seperti sendi. Beberapa jenis penyakit autoimun yang dapat menyebabkan nyeri sendi meliputi:

  1. Artritis Reumatoid (RA): Merupakan jenis rematik inflamatori yang menyebabkan inflamasi pada sendi, yang dapat menyebabkan kerusakan permanen pada jaringan sendi.
  2. Lupus: Merupakan jenis rematik sistemik yang dapat menyebabkan inflamasi pada berbagai organ tubuh, termasuk sendi.
  3. Psoriasis: Penyakit kulit yang dapat menyebabkan inflamasi pada sendi dan menyebabkan nyeri sendi.
  4. Sjogren’s Syndrome: Penyakit autoimun yang menyebabkan kerusakan pada jaringan yang menghasilkan cairan, termasuk jaringan di sekitar sendi, yang dapat menyebabkan nyeri sendi.

Penyakit autoimun dapat diobati dengan obat-obatan imunosupresan, obat-obatan anti-inflamasi, obat-obatan golongan kortikosteroid, fisioterapi, dan perubahan gaya hidup seperti diet dan olahraga yang sesuai. Pada kondisi ini, dokter biasanya akan mengkombinasikan beberapa jenis obat dan terapi untuk mengontrol inflamasi dan mencegah kerusakan organ yang lebih lanjut.

Obesitas Penyebab Nyeri Sendi ke 7

Obesitas dapat menjadi salah satu penyebab nyeri sendi. Beban berlebihan pada sendi yang disebabkan oleh berat badan yang berlebihan dapat menyebabkan kerusakan pada sendi dan menyebabkan nyeri. Sendi yang paling sering terkena dampak dari obesitas adalah sendi lutut, pinggul dan tulang belakang.

Pada penderita obesitas, tekanan pada sendi yang berlebihan dapat menyebabkan kerusakan pada tulang rawan, yang dapat menyebabkan osteoarthritis atau degenerasi sendi. Beban berlebihan pada sendi juga dapat menyebabkan cedera pada ligamen dan tendon yang menopang sendi, yang dapat menyebabkan nyeri dan keterbatasan dalam gerakan.

Untuk mengatasi nyeri sendi yang disebabkan oleh obesitas, diperlukan perubahan gaya hidup seperti diet sehat dan olahraga. Menurunkan berat badan dapat membantu mengurangi tekanan pada sendi dan mengurangi risiko kerusakan sendi. Bila perlu, dokter dapat memberikan terapi tambahan seperti obat-obatan analgetik dan anti-inflamasi, fisioterapi, atau operasi.

Degenerasi sendi

Degenerasi sendi dapat menjadi salah satu penyebab nyeri sendi. Proses penuaan yang ditandai dengan kerusakan pada jaringan sendi yang menyebabkan kerusakan pada tulang rawan, pemendekan otot dan sendi yang tidak berfungsi sebagaimana mestinya. Ini adalah salah satu penyebab utama nyeri sendi yang umum terjadi pada orang yang lebih tua.

Faktor risiko untuk degenerasi sendi termasuk usia yang lebih tua, obesitas, cedera pada sendi, aktivitas fisik yang berlebihan, dan kondisi medis seperti osteoartritis. Beberapa jenis sendi, seperti lutut dan sendi tangan, lebih rentan terhadap degenerasi dibandingkan sendi lainnya.

Degenerasi sendi dapat diobati dengan obat-obatan analgetik dan anti-inflamasi non-steroid (NSAID), fisioterapi, dan perubahan gaya hidup seperti diet dan olahraga yang sesuai. Beberapa kasus yang parah juga dapat diindikasikan untuk operasi. Namun, pencegahan adalah kunci, seperti menjaga berat badan ideal, olahraga secara teratur, dan menjaga kesehatan sendi dengan cara yang tepat.

Itu hanyalah beberapa dari banyak penyebab nyeri sendi, untuk mengetahui penyebab pasti dan menentukan jenis terapi yang sesuai, sebaiknya melakukan konsultasi dengan dokter.

Gejala nyeri sendi yang umum meliputi

Nyeri

Nyeri pada sendi dapat ditandai dengan rasa sakit yang dirasakan pada sendi yang terkena, yang dapat berkisar dari ringan hingga berat. Rasa sakit dapat muncul saat beraktivitas atau saat istirahat. Penyebab nyeri sendi juga dapat diikuti dengan gejala lain seperti pembengkakan, kekakuan, panas, rasa ngilu, atau keterbatasan dalam gerakan.

Penyebab nyeri sendi dapat berasal dari berbagai kondisi, seperti osteoartritis, artritis reumatoid, lupus, cedera, infeksi, penyakit autoimun, obesitas, dan degenerasi sendi.

Kekakuan

Kekakuan pada sendi dapat diartikan sebagai ketidakmampuan untuk meregangkan atau menggerakkan sendi dengan normal, terutama pada saat bangun dari tidur atau setelah istirahat yang lama. Kekakuan sendi dapat diakibatkan oleh berbagai kondisi, seperti osteoartritis, artritis reumatoid, lupus, cedera, infeksi, penyakit autoimun, obesitas, dan degenerasi sendi.

Beberapa faktor lain yang dapat menyebabkan kekakuan sendi adalah perubahan cuaca, kurang aktivitas fisik, dan stres. Kekakuan sendi dapat diatasi dengan beberapa cara, seperti olahraga, fisioterapi, dan perubahan gaya hidup seperti diet sehat dan perawatan sendi yang tepat. Obat-obatan analgetik dan anti-inflamasi juga dapat digunakan untuk meredakan kekakuan dan nyeri sendi.

Pembengkakan

Pembengkakan pada sendi dapat diartikan sebagai peningkatan ukuran atau volume pada sendi yang terkena. Pembengkakan sendi dapat disebabkan oleh inflamasi pada jaringan sendi yang disebabkan oleh berbagai kondisi medis seperti osteoartritis, artritis reumatoid, lupus, cedera, infeksi, penyakit autoimun, obesitas, dan degenerasi sendi.

Pembengkakan sendi dapat diikuti dengan gejala lain seperti nyeri, kekakuan, panas, rasa ngilu, atau keterbatasan dalam gerakan. Pembengkakan sendi dapat diatasi dengan beberapa cara, seperti olahraga, fisioterapi, dan perubahan gaya hidup seperti diet sehat dan perawatan sendi yang tepat. Obat-obatan analgetik dan anti-inflamasi juga dapat digunakan untuk meredakan pembengkakan dan penyebab nyeri sendi.

Panas

Rasa panas atau perasaan hangat pada sendi yang terkena dapat menjadi salah satu gejala dan penyebab nyeri sendi. Rasa panas pada sendi dapat menunjukkan adanya inflamasi. Inflamasi sendi dapat disebabkan oleh berbagai kondisi medis seperti osteoartritis, artritis reumatoid, lupus, infeksi, dan penyakit autoimun lainnya. Rasa panas pada sendi juga dapat disebabkan oleh cedera atau overuse yang menyebabkan kerusakan pada jaringan sendi.

Rasa panas pada sendi dapat diatasi dengan obat-obatan anti-inflamasi non-steroid (NSAID), fisioterapi, dan perubahan gaya hidup seperti diet dan olahraga yang sesuai. Beberapa kasus yang parah juga dapat diindikasikan untuk operasi. Namun, pencegahan adalah kunci, seperti menjaga berat badan ideal, olahraga secara teratur, dan menjaga kesehatan sendi dengan cara yang tepat.

Rasa ngilu

Rasa ngilu pada sendi adalah rasa tidak nyaman yang dirasakan pada sendi yang terkena. Rasa ngilu sendi dapat disebabkan oleh berbagai kondisi medis, seperti osteoartritis, artritis reumatoid, lupus, cedera, infeksi, penyakit autoimun, obesitas, dan degenerasi sendi.

Rasa ngilu sendi dan penyebab nyeri sendi juga dapat disebabkan oleh kurangnya aktivitas fisik, perubahan cuaca, atau stres. Rasa ngilu sendi dapat diatasi dengan beberapa cara, seperti olahraga, fisioterapi, dan perubahan gaya hidup seperti diet sehat dan perawatan sendi yang tepat. Obat-obatan analgetik dan anti-inflamasi juga dapat digunakan untuk meredakan rasa ngilu dan nyeri sendi.

Kekurangan mobilitas

Kekurangan mobilitas pada sendi adalah keterbatasan dalam gerakan sendi yang terkena. Ini dapat disebabkan oleh berbagai kondisi medis, seperti osteoartritis, artritis reumatoid, lupus, cedera, infeksi, penyakit autoimun, obesitas, dan degenerasi sendi. Kekurangan mobilitas juga penyebab nyeri sendi oleh kurangnya aktivitas fisik, perubahan cuaca, atau stres.

Kekurangan mobilitas sendi dapat diatasi dengan beberapa cara, seperti olahraga, fisioterapi, dan perubahan gaya hidup seperti diet sehat dan perawatan sendi yang tepat. Obat-obatan analgetik dan anti-inflamasi juga dapat digunakan untuk meredakan nyeri dan meningkatkan mobilitas sendi.

Beberapa kondisi medis dapat menyebabkan gejala nyeri sendi yang berbeda-beda, sehingga penting untuk melakukan konsultasi dengan dokter untuk menentukan penyebab nyeri sendi yang pasti dan menentukan jenis terapi.

Pengobatan nyeri sendi dapat dilakukan dengan berbagai cara, tergantung pada penyebab nyeri sendi. Beberapa pengobatan yang dapat diterapkan antara lain

Obat-obatan

Obat-obatan yang digunakan untuk meredakan nyeri sendi dapat dibagi menjadi beberapa kelas, di antaranya:

Analgetik: Obat-obatan ini digunakan untuk meredakan nyeri. Contoh obat analgetik yang umum digunakan adalah paracetamol dan ibuprofen.

Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid (NSAID): Obat-obatan ini digunakan untuk meredakan nyeri dan inflamasi. Contoh obat NSAID yang umum digunakan adalah ibuprofen, naproxen, dan aspirin.

Obat-obatan Biologi: Obat-obatan ini digunakan untuk mengatasi inflamasi penyebab nyeri sendi oleh kondisi medis seperti artritis reumatoid. Contoh obat biologi yang umum digunakan adalah TNF-alpha inhibitors, such as adalimumab, etanercept, and infliximab.

Obat-obatan Steroid: Obat-obatan ini digunakan untuk mengatasi inflamasi yang disebabkan oleh kondisi medis seperti artritis reumatoid. Contoh obat steroid yang umum digunakan adalah prednisone.

Obat-obatan lainnya : seperti glukosamin dan kondroitin sulfat yang digunakan untuk membantu mencegah kerusakan sendi.

Fisioterapi

Fisioterapi dapat digunakan untuk mengatasi penyebab nyeri sendi dengan berbagai cara, antara lain :

Latihan: Latihan yang ditentukan oleh fisioterapis dapat memperkuat otot sekitar sendi dan meningkatkan mobilitas sendi.

Terapi Manual: Terapi manual seperti manipulasi sendi, pemijatan dan teknik lain yang digunakan untuk meredakan nyeri dan meningkatkan mobilitas sendi.

Terapi modalitas: Terapi modalitas seperti ultrasound, terapi panas dan dingin, terapi elektrik dapat digunakan untuk meredakan nyeri dan meningkatkan mobilitas sendi.

Latihan Otot Tungkai : latihan tungkai dan stabilisasi otot yang digunakan untuk meningkatkan kinerja sendi dan mencegah cedera.

Edukasi: Fisioterapis dapat memberikan informasi tentang cara untuk mengatasi penyebab nyeri sendi dan menjaga kesehatan sendi.

Fisioterapi dapat membantu mengurangi nyeri, meningkatkan mobilitas sendi, dan meningkatkan kualitas hidup seseorang. Namun, pengobatan harus dikombinasikan dengan perubahan gaya hidup yang sehat, seperti diet sehat, olahraga, dan perawatan sendi yang tepat.

Terapi fisik

Terapi fisik dapat digunakan untuk mengatasi nyeri sendi dengan berbagai cara dan penyebab nyeri sendi antara lain:

Terapi panas: Terapi panas seperti pemijatan dengan minyak panas, pemijatan dengan hot pack, atau pemijatan dengan lampu infra merah dapat digunakan untuk meredakan nyeri dan meningkatkan mobilitas sendi.

Terapi dingin: Terapi dingin seperti pemijatan dengan es, pemijatan dengan cold pack, atau pemijatan dengan es batu dapat digunakan untuk meredakan nyeri dan mengurangi pembengkakan.

Terapi elektrik: Terapi elektrik seperti TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) atau terapi NMES (Neuromuscular Electrical Stimulation) dapat digunakan untuk meredakan nyeri dan meningkatkan mobilitas sendi.

Terapi ultrasound: Terapi ultrasound digunakan untuk menghangatkan jaringan yang dalam dan meningkatkan aliran darah ke sendi yang terkena.

Terapi Traction: Terapi Traction digunakan untuk mengurangi nyeri dan memperbaiki mobilitas sendi dengan menarik atau mengangkat sendi secara perlahan dan teratur.

Terapi fisik dapat digunakan untuk meredakan nyeri sendi, meningkatkan mobilitas sendi dan memperbaiki kualitas hidup seseorang. Namun, pengobatan harus dikombinasikan dengan perubahan gaya hidup yang sehat, seperti diet sehat, olahraga, dan perawatan sendi yang tepat.

Perubahan gaya hidup

Perubahan gaya hidup dapat membantu mengurangi nyeri sendi dan meningkatkan kualitas hidup seseorang. Beberapa perubahan gaya hidup yang dapat dilakukan untuk mengatasi penyebab nyeri sendi antara lain :

Diet sehat: Mengkonsumsi makanan yang sehat dan bergizi dapat membantu menjaga berat badan ideal dan meningkatkan kesehatan sendi.

Olahraga: Melakukan olahraga secara teratur dapat memperkuat otot sekitar sendi dan meningkatkan mobilitas sendi.

Berat badan ideal: Menjaga berat badan ideal dapat membantu mengurangi tekanan pada sendi dan mengurangi risiko cedera.

Menguji kesehatan sendi: Memeriksakan kesehatan sendi secara berkala dapat membantu mengatasi masalah sejak dini.

Mengurangi stres: Mengurangi stres dapat membantu mengurangi nyeri sendi dan meningkatkan kualitas hidup.

Menjaga postur yang baik : menjaga postur yang baik dapat membantu mengurangi tekanan pada sendi dan mengurangi risiko cedera.

Menghindari aktivitas yang berlebihan: Menghindari aktivitas yang berlebihan dapat membantu mengurangi risiko cedera dan nyeri sendi.

Perubahan gaya hidup yang diterapkan secara konsisten dapat membantu mengurangi nyeri sendi dan meningkatkan kualitas hidup seseorang. Namun, perubahan gaya hidup harus dikombinasikan dengan pengobatan lain seperti obat-obatan, fisioterapi dan terapi fisik.

Operasi

Operasi dapat digunakan sebagai pengobatan untuk nyeri sendi dalam beberapa kondisi medis seperti :

Cedera: Cedera sendi seperti patah tulang, ruptur ligamen, atau dislokasi dapat dioperasi untuk mengembalikan fungsi sendi.

Osteoartritis: Osteoartritis yang parah dapat dioperasi untuk mengganti sendi yang rusak dengan sendi buatan (protesis).

Artritis Reumatoid: Artritis reumatoid yang parah dapat dioperasi untuk mengganti sendi yang rusak dengan sendi buatan (protesis)

Penyakit lain : seperti tumors , infeksi yang merusak sendi dapat dioperasi untuk menyelamatkan sendi

Operasi dapat membantu mengurangi nyeri sendi dan meningkatkan mobilitas sendi. Namun, operasi juga memiliki risiko dan pemulihan yang cukup panjang. Sebelum memutuskan untuk operasi, seseorang harus berdiskusi dengan dokter dan mempertimbangkan semua pilihan pengobatan yang tersedia.

Terapi alternatif

Beberapa terapi alternatif dapat digunakan untuk mengatasi penyebab nyeri sendi, di antaranya:

Akupuntur: Akupuntur adalah terapi yang menggunakan jarum yang dimasukkan ke kulit pada titik-titik tertentu untuk meredakan nyeri dan meningkatkan mobilitas sendi.

Chiropractic: Chiropractic adalah terapi yang menggunakan teknik manipulasi tulang belakang dan sendi untuk meredakan nyeri dan meningkatkan mobilitas sendi.

Osteopathy: Osteopathy adalah terapi yang menggunakan teknik pemijatan, manipulasi, dan latihan untuk meredakan nyeri dan meningkatkan mobilitas sendi.

Yoga: Yoga adalah terapi yang menggabungkan latihan fisik, meditasi, dan pernapasan untuk meredakan nyeri dan meningkatkan mobilitas sendi.

Meditasi: Meditasi adalah terapi yang menggunakan teknik pernapasan dan konsentrasi untuk meredakan nyeri dan meningkatkan kualitas hidup.

Aromaterapi: Aromaterapi adalah terapi yang menggunakan minyak esensial dari tumbuhan untuk meredakan nyeri dan meningkatkan kesehatan secara umum.

Terapi alternatif dapat membantu meredakan nyeri sendi dan meningkatkan kualitas hidup seseorang. Namun, terapi alternatif harus digunakan dengan hati-hati dan dikombinasikan dengan perawatan medis yang sesuai. Sebelum mencoba terapi alternatif, seseorang harus berdiskusi dengan dokter dan mempertimbangkan efektivitas dan risiko terkait.

Nyeri sendi dapat disebabkan oleh berbagai faktor seperti osteoartritis, artritis reumatoid, lupus, cedera, infeksi, obesitas, dan degenerasi sendi. Beberapa gejala dari nyeri sendi termasuk rasa sakit, kekakuan, pembengkakan, rasa panas, ngilu, kurangnya mobilitas, dan masalah lainnya. Beberapa pengobatan yang dapat digunakan untuk mengatasi nyeri sendi meliputi obat-obatan, fisioterapi, terapi fisik, perubahan gaya hidup, operasi, dan terapi alternatif. Namun, jenis pengobatan yang tepat akan bervariasi tergantung pada kondisi medis yang mendasar dan harus ditentukan oleh dokter.